Transkribering av #187 Jul på akuten?

ANDREAS

Kristian Ängeby heter den ena. Han är akutläkare och docent vid Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset, Karolinska institutet. Hans forskning handlar om upptäckt och behandling  av akuta sjukdomar, som exempelvis sepsis.

CECILIA

Och Jakob Lederman är ambulanssjuksköterska och forskare vid institutionen för klinisk forskning och utbildning vid Södersjukhuset, Karolinska institutet. Och hans forskning handlar om prehospital akutsjukvård med fokus på maskininlärning och att kunna förutsäga risker och patientsäkerhet. Alltihop med ett systemperspektiv.

ANDREAS

Och det där ordet prehospital vård förekommer flera gånger i den här intervjun. Det betyder alltså den akutsjukvård som sker innan patienten kommer fram till sjukhus, det vill säga ambulanssjukvård i de flesta fall. Din första fråga till Jakob Lederman löd: Finns det forskning som undersökt hur vårdsökande varierar under året, under en vecka och under stora helger då inte minst?

JAKOB

Absolut. Först kan vi konstatera att vårdsökandes sökmönster och beteendena bakom varierar över tid, över säsong och över veckor, och även veckodagar. Men om vi tar variationen först, så visar forskning tydligt just att det varierar över dygn, över vecka och år. Och om vi tänker säsong så är det under vintertid så är det mer betoning på mer medicinska sökorsaker, till exempel infektioner, andningspåverkan,  hjärt- kärlsjukdomar och fall hos äldre. Sommartid finns fortfarande det här kvar, men då ökar antalet fall med olycksfall, trauma, drunkningar. Så den typen av variation ser vi i det prehospitala akutsjukvårdssystemet.

CECILIA

Så är det alltså fler vårdsökande sommartid?

JAKOB

Nej, det är det inte. Vi går nu in här i december och januari i en tid som generellt i hela hälso och sjukvårdssystemet  är en ganska så tung period med många vårdsökande. Ofta också relaterat till hela bakgrunden till den här säsongsvariationen vi pratar om, att nu är vi inne i influensatider också och våra sköra äldre, som inte kan kompensera och hantera influensan och andra infektioner  på ett för kroppen säkert sätt landar ju ofta i hälso och sjukvårdssystemet.

CECILIA

Men under en vecka då Kristian Ängeby, hur ser det ut?

KRISTIAN

Ja men det varierar till ganska stor del. Det är ju som allra mest patienter som kommer på måndagar. Det verkar som att man väntar med att söka vård till efter helgen. Sen är det lite jämnt under de följande veckodagarna. Det brukar vara som minst på torsdagar av någon anledning. Sen är det betydligt mindre under helgen. Och så nästa måndag börjar det om igen.

CECILIA

Jaha. Jag trodde att det var mest på fredagar och lördagar för att folk dricker och festar, att det händer olyckor och grejer.

KRISTIAN

Fredagar händer det en del. Och särskilt när det är lönefredag. Då är det mycket fylla och slagsmål och sånt där. Och även lördagar i viss mån, men inte riktigt i samma utsträckning.

CECILIA

Torsdagar då?

KRISTIAN

Jag vet inte varför det är som minst på torsdagar. Det verkar som det minskar under veckan. Det sägs att det gäller i hela världen att det är som minst på torsdagar, men där är jag lite osäker.

CECILIA

Det låter lite magiskt. Hur varierar antalet sökande till akuten under dygnet?

KRISTIAN

Ja, men det varierar ganska mycket. Man kan säga att vid fem på morgonen så är det som minst patienter. Så om du blir sjuk och inte är alltför akut så kom klockan fem på morgonen.

CECILIA

Tack för tipset.

KRISTIAN

Men sen ökar det successivt och framåt tio, elva, då brukar vi säga att elvabussen kommer, för då brukar det komma väldigt mycket patienter. Och klockan tolv peakar det. Sen minskar det lite grann, men i och med väntetiderna så kommer antalet patienter som samtidigt befinner sig på akuten öka i stort sett hela kvällen och framåt förnatten.

JAKOB

Antalet patienter som söker vård i det prehospitala akutsjukvårdssystemet ökar ju längre in på dagen vi kommer. Från 12 och framåt så har vi en stadig ökning fram till ungefär 22-23 på natten. Det är hela tiden en balansgång för prioritering- och dirigeringscentralen att hantera efterfrågan med resurstillgång. Resurstillgången är ofta lägre än vad efterfrågan är, vilket leder till att de konstant måste prioritera mellan patienter och i relation till vad systemet har för förmåga. Det intressanta är också att om man adderar sjuklighet till när patienterna söker, så har vi en variation avseende hur sjuka patienterna är över dygnet. Det har vi sett i vår data att det har vi också. Paradoxalt nog, eller utmanande för verksamheten, är just att när har vi som mest sjuka i systemet? Det är just kvällstid. När har vi som längst responstider och väntetider för våra patienter? Det är kvällstid.

CECILIA

Men ni har ju också varit lite inne på det. Men vad beror de här variationerna på?

JAKOB

Forskningen har ju visat att å ena sidan så har vi den här säsongsvariationen vi pratade om. Att nu har vi liksom det som kan vara en del i den här drivande faktorn bakom när folk blir sjuka och därmed har behov av akutsjukvård. Det är säsongsinfluensa och andra typer av luftburna virus. Då är det ofta de sköra som drabbas och som i grunden har ett stort vårdbehov. När säsongsinfluensan kommer,  det är ju svårt för det prehospitala vårdsystemet att påverka. Vilket väder det är ute, det har forskning från vår forskargrupp också visat har betydelse för hur lång väntetid man har  i det prehospitala vårdsystemet. Det är också svårt att påverka. Men hur systemet möter upp säsongsinfluensan när det är snö ute eller när det är en viss typ av temperatur  eller en viss typ av väder som vi vet från vår forskning  leder till en förlängd responstid. Det måste verksamheten ha god kännedom om  för att kunna möta upp den ökade responstiden.

CECILIA

Men hur lätt är det att göra det där pusslet?

JAKOB

Det kräver ju ett gediget analysarbete och ett återkommande och löpande verksamhetsutvecklingsarbete som bygger på datadrivna processer. För att kunna förstå sin variation, att du kan inte styra när influensan kommer eller när det blir halt, men du kan styra hur systemet möter  den här variationen. Det finns en systemteoretiker som vi också lutar oss mot i vår forskning, Edwards Deming, som pratar just om betydelsen av att förstå systemets variation och att brus inte är något onödigt utan  brus är väldigt värdefull information för att förstå vad som är normal variation i system och vad som är avvikande. Så att man inte blir förvånad när det exempelvis på nyårsafton kanske peakar något i antalet uppdrag eller att uppdragen ändrar karaktär. Utan att man behöver bli mer proaktiv och lämna det mer reaktiva. Det är väldigt naturligt i den prehospitala verksamheten att man är reaktiv.

CECILIA

Men är det något som man som allmänhet ska tänka på kring det här?

KRISTIAN

Har man behov så ska man söka såklart om man är allvarligt sjuk. Men annars råder jag alla jag känner att inte komma vid elva, utan hellre komma tidigt på morgonen.

JAKOB

Utifrån ett systemperspektiv, ett hälso och sjukvårdssystemperspektiv. Vi pratar om det som är svårt att påverka. När influensan kommer eller pandemin. Pandemin är ett klockrent exempel där systemet har kunnat adaptera till en helt ny verklighet och med stora inslag av osäkerhet, men där var ju information och kommunikation jätteviktig, för att ge invånarna trygghet och stöd i  när kan man söka, när ska man inte söka,  var ska man söka någonstans? Det är utifrån systemperspektiv helt centralt  och det är klart att det påverkar ju flödena här inne  på akutmottagningen också.

KRISTIAN

Pandemin var ju väldigt speciell, för då minskade ju antalet akutbesök drastiskt för alla andra diagnoser utom luftvägssymtom. Så det var väldigt lugnt på akuten under pandemin till stora delar.

CECILIA

För att folk vågade inte bege sig dit?

KRISTIAN

Jag tror folk inte sökte i onödan och sen var det en och annan som borde ha sökt som inte gjorde det och som råkade illa ut också tyvärr.

CECILIA

Men jag tänkte på det här med stress också. Därför att det kom ett pressmeddelande från Hjärt-Lungfonden nyligen  som sa att risken för hjärtinfarkter gick upp på julafton. 

KRISTIAN

Ja det stämmer. Det stämmer också med internationella studier att hjärtinfarkter och stroke går upp kring julhelgen.

CECILIA

Är det för att man stressar eller äter mycket?

KRISTIAN

Jag tror det kan vara en kombination av både stress och att äta mycket.

CECILIA

Okej, men där är det väl bara att man ska försöka att inte stressa så mycket kanske?

KRISTIAN

Det är nog bra för oss alla att stressa mindre.

CECILIA

Hur är det på akuten på julafton Kristian Ängeby?

KRISTIAN

Ja det är ofta väldigt lugnt och till och med för personalen i alla fall lite mysigt på julafton. Det brukar vara betydligt mindre patienter än annars. Och det infinner sig en ganska trevlig stämning.

CECILIA

Så du har egentligen inget emot att jobba på julafton?

KRISTIAN

Inte av arbetsmiljöskäl i alla fall. Men sen kan jag tycka det är trevligt att vara med familjen också.

CECILIA

En kollega till mig som har jobbat på Karolinska Universitetssjukhuset länge, hon sa att på julafton då vill alla jobba men på juldagen, då är det jättehemskt. För då kommer alla som har väntat, som inte vill åka och söka in på julafton. Men ni verkar inte riktigt ha den erfarenheten.

KRISTIAN

Kan inte minnas att jag har jobbat på juldagen, men jag tror att det ökar något då. Man vill helst vara hemma på julafton, sen kommer man på juldagen. Så det är nog betydligt mer att göra då.

CECILIA

För det är många som festar på juldagen, så det kan ju få effekter också. Eller hur Jakob Lederman?

JAKOB

Precis så. Och då är det ju, som det vi var inne på tidigare, vad är det vi kan påverka och vad kan vi inte påverka? Om vi nu vet att det är en stor hemvändarhelg och det innebär att man dricker betydligt mer alkohol och alkoholintag i sig är en riskfaktor av betydande storlek för när du kommer i kontakt med prehospital akutsjukvård och hela akutsjukvårdssystemet, då behöver vi också i systemet rigga upp för att möta det.

CECILIA

När det är såna här jättestora konserter och så, är man förberedd särskilt då också?

JAKOB

Då finns det särskild planering för stora konserter, stora event i hela regionen, absolut.

CECILIA

Du var ju inne på det, Jakob, att man måste prioritera när det kommer mycket folk. Hur sker prioriteringar i den prehospitala akutsjukvården?

JAKOB

Precis. Det är bra att vi skiljer på de olika delarna. Även om vi är en del av en större helhet, ett stort hälso och sjukvårdssystem, så hanteras identifieringen av patienters vårdbehov på olika sätt  i olika delar av systemet. Det i sin tur korrelerar med vilken information vi har tillgänglig. När någon ringer 112, för det är oftast den vanligaste vägen in  i det prehospitala akutsjukvårdssystemet, då svarar alltid SOS Alarm. Där fastställs, är det ett vårdbehov? Om det är ett vårdbehov, är det ett ambulansuppdrag? Om ja, vad är brådskegraden? Och då behöver man också veta, vad söker den här patienten för? Vad har man för besvär? Nödvändigtvis inte, vad är orsaken till de här symptomen? Utan patienten sägs lida av luftvägssymptom och har andningssvårigheter. I en larmcentralskontext, är det relevant att lägga tid på att fundera på  vad kan anledningen till det här vara? Eller patienten verkar vara så pass  påverkad av sina symtom, att vi behöver skicka ut det här ärendet  så snart som möjligt. Så i det första steget så är det en operatör  som gör en prioritering gentemot en patient. Till sak hör ju också att det här samtalet, det sker över telefon. Du kan varken ta på patienten, du kan inte se patienten, utan du måste  vårda dina öron med din hörsel. Vad hör du? Vad sägs? Vad som inte sägs? Och forskning har visat att i många fall så är det just någon annan  än patienten själv som ringer in. Vad introducerar det för mått av risk? Att tolkning sker på en redan utförd tolkning. Vad jag vill ha sagt är att att hantera larmsamtal är förenat med stora risker och ett stort mått av osäkerhet. Det är inte att likställa med andra typer av bedömningar i akutsjukvården, där du har patienten fysiskt framför dig och kanske till och med söker orsaken till de här besvären. Sedan går det vidare när man väl har landat. Okej, det här är ett ambulansuppdrag. Det finns ett vårdbehov. Och brådskegraden. Och då är det antingen prio ett, prio två, prio tre. Prio ett, det ska vara akut livshotande. Omedelbart livshotande tillstånd. Och då ska ambulanserna rycka ut med blåljus och siren. Prio två, akut men inte livshotande. Och prio tre, kan anstå. Det vill säga, där finns det ett tidsfönster med god marginal där patienten kan vänta på transporten. Sen går ärendet över till dirigeringsdelen i prioritering- och dirigeringscentralen. Och här ställs dirigenterna inför den stora utmaningen  att det inte bara är en patient, utan väldigt ofta, som vi pratade om då, eftermiddag kväll, då är listan väldigt lång med exempelvis prio 2 och prio 3-uppdrag. För prio 1-uppdragen konkurrerar alltid ut  och ska prioriteras före prio 2 och prio 3. Men i den här gruppen prio 2-patienter  så kan det ju finnas sjuka individer som när responstiden blir av betydande storlek,  säg två timmar har vår forskning visat, så patienter över 60 år som söker för luftvägssymtom,  andningssvårigheter, då ökar deras risk icke-linjärt, och det är också någonting som verksamheten behöver ta till sig, att genomföra olika typer av omprövningar.

CECILIA

Icke-linjärt, kan du förklara det?

JAKOB

Ja, det är att när vi studerar  risker. Patientens risk är inte statisk. Den risk man identifierar i början vid larmsamtalet, den förändras över tid. Och tiden, har vi visat, är en drivande faktor bakom riskutvecklingen  när den ökar för de här patienterna. Känner man då till att patienter över 60 år, som söker för andningsbesvär, när de får vänta över två timmar, då sticker risken för att de är tidskritiskt sjuka iväg ytterligare efter att ha dippat. Så den är hög i början  och sen så sjunker risken. Men när man väntar över två timmar,  då sticker risken iväg ytterligare. Och där måste systemet fundera på okej, så vilka  åtgärder kan vi vidta i den här larmcentralskontexten för att fånga upp patienter som försämras? För till skillnad från på akuten,  där patienterna sitter fysiskt i akutmottagningens lokaler, de är i väntrum och så vidare och försämras  och förhoppningsvis så märker någon att patienten försämras. När man lägger på med patienten,  när de ringer in till 112,  då märker ingen att du försämras. Så hur kan det prehospitala akutsjukvårdssystemet fånga upp de patienter som har högre risk för försämring.

CECILIA

Genom att känna till den här typen av förändringar,  som du just nämnde?

JAKOB

Precis så. Att känna till. Och nu pratar vi om en kontaktorsak. Andningsbesvär. En förvisso till numerär en stor grupp  och en ganska så ospecifik kontaktorsak, för den kan å ena sidan vara ett symtom på en mindre allvarlig sjukdom, men det kan också vara  symtom på en väldigt allvarlig sjukdom och flera allvarliga sjukdomar. Återigen, en kontaktorsak av ungefär 140 stycken. Varje kontaktorsak har sin risk och sin riskpoäng  och det här måste man hela tiden ställa mot varandra.

CECILIA

Så då försöker ni göra något slags system av det här  som de som sitter och tar emot de här samtalen  kan använda sig av?

JAKOB

Precis så. Och här har vi vår forskargrupp inom prehospital akutsjukvård på KI och SÖS och ett antal doktorander som genomför ett antal studier kopplat bland annat till Daniel Kahnemans teorier om tänkande och kognitiv bias och kliniskt beslutsfattande. Att prehospital akutsjukvård är nästan ett skolboksexempel  i Daniel Kahnemans värld, där tidspress, osäker information  och ofta starka känslomässiga signaler och ibland många parallella ärenden måste hanteras och det är som upplagt för ett system där det snabbtänkande system 1 får överhanden  och då ökar risken för kognitiv bias, alltså att vi gör avsteg och tar genvägar  som inte alltid gynnar utfallet eller vårt beslut sen.

CECILIA

När man är på akutmottagningen då, där måste ju också ske prioriteringar. Hur ser de ut Kristian?

KRISTIAN

Ja men det stämmer. Om du kommer själv med egen bil eller gående eller via buss, då kommer du först till våran kassa egentligen. Som egentligen heter det yttre triaget. Och då får du träffa en sjuksköterska bakom luckan. Hon har även möjlighet, eller han, att ta vitalparametrar, puls och blodtryck och sånt där och då får man en första bedömning. Sjuksköterskan har tillgång till ett hänvisningsstöd från Region Stockholm, så man kan hänvisa patienten till egenvård eller söka sin vårdcentral, eller gå till närakuten, eller naturligtvis komma in på akuten. Sen om man väl kommer in så sker det ytterligare en triagering och triageringen är ju till för att se vem som ska träffa läkare först. I de fall vi har väldigt lite patienter, då kan man gå direkt  till läkaren. Då behöver man inte triageras. Men triageringen, det går till så att man tar en liten kort sjukhistoria från patienten. Vad söker man för? Vad har man för ytterligare symtom, förutom huvudsökorsaken? Och sen tar man också vitala parametrar och kanske ett EKG. Och därifrån utifrån ett system som kallas RETTS.

Det finns en massa olika triagesystem, men vi använder ett som heter RETTS. Då bestämmer man vem som ska träffa läkare först. Då delar man in patienterna i olika kategorier. Då kan man vara röd och då måste man träffa läkare omedelbart. Då blir det larm och man samlas på akutrummet. Det är inte så himla vanligt att de som söker via kassan blir larm, men det händer. Sen kan man vara orange. Och då ska man träffa läkare snabbt, men inte direkt. Sen finns det även lägre kategorier som kan vänta längre helt enkelt.

CECILIA

Men de här, vilken färg man får,  är det utifrån ett antal frågor som ställs?

KRISTIAN

Ja, det är utifrån både sökorsak och  andra symtom och via ens vitala parametrar. Vitala parametrar är puls och blodtryck, andningsfrekvens, syresättning och kroppstemperatur bland annat. Och medvetandegrad inte minst.

CECILIA

Så då är det en annan situation när man har patienten framför sig, jämfört med när man pratar på telefon med någon som är bredvid?

KRISTIAN

Ja, det är betydligt enklare såklart. Och erfaren personal med klinisk blick  så är det direkt om en patient är dålig och kan larma direkt om det är så.

CECILIA

Just det.

JAKOB

Jag kan lägga till då i relation till det Kristian beskrev  med triageringen på akutmottagningen. När väl ärendet tilldelas en prehospital resurs  och de kommer fram till patienten, då påbörjar man där också den här bedömningen och en så kallad triagering enligt samma system som här inne på akuten, RETTS. Så det finns en kontinuitet i bedömningen, det är tanken i alla fall.

KRISTIAN

Ja, och de patienter som kommer in med ambulans, då tar vi deras RETTS-bedömning till att börja med. Sen så kan saker och ting ändras. En patient som är prioriterad orange kan plötsligt bli sämre och bli röd, eller tvärtom, vi kan prioritera ner patienten och tycka att det här är inte så allvarligt, det kan vänta. Så att när patienten kommer in i ambulans så gör vi en ny bedömning och ändrar om det behövs.

CECILIA

140 sökorsaker nämnde du. Och andningsbesvär var den vanligaste eller en av de vanligaste?

JAKOB

Precis så.

CECILIA

Och sen då?

JAKOB

Sen är smärta bröst vuxen, alltså bröstsmärta en vanlig sökorsak. Men en annan vanlig kontaktorsak är osäkra uppgifter. Alltså att man i larmsamtalet, det kan vara väldigt diffusa symtom och det är svårt för inringaren att beskriva vad som har inträffat. Det är också en stor grupp.

KRISTIAN

På akutmottagningen är bröstsmärtor och buksmärtor de vanligaste sökorsakerna. Så det talar väl för att de med buksmärtor inte kommer via ambulans lika ofta som personer med bröstsmärtor.

JAKOB

Precis så. Men buksmärta är också en vanlig kontaktorsak  i det prehospitala akutsjukvårdssystemet.

CECILIA

Vad är det oftast som har hänt då när man har en buksmärta så akut?

KRISTIAN

I de allra flesta fallen så är det ospecifika buksmärtor  som inte är något allvarligt. Med bröstsmärtor är det, skulle jag säga, ännu högre grad symtom som inte har med hjärtat att göra, som man oftast tror, utan det är kanske, jag tror ungefär fem procent  som faktiskt har något allvarligt med hjärtat. De allra flesta har andra orsaker.

CECILIA

Alltså 5 procent av alla som söker för bröstsmärta har egentligen någonting som behöver behandlas.

KRISTIAN

Det kan vara andra grejer som behöver behandlas. Bröstsmärtor kan vara så mycket. Det kan ju vara syrebrist i hjärtat, alltså hjärtinfarkt eller kärlkramp. Och det är ju allvarligt. Det är därför vi tar bröstsmärtor väldigt allvarligt. Men sen är det många fall som kan vara dels ångestrelaterat, det kan vara smärtor i bröstkorgen, muskulära smärtor. Och sen kan det finnas mer eller mindre allvarliga saker som inte har med hjärtat att göra. Som en propp i lungan, blodpropp eller punktering på lungsäcken, en lunginflammation. Det finns ett antal olika orsaker till bröstsmärtor, i varierande allvarlighetsgrad.

JAKOB

Och då sätter det ju ytterligare ljuset på att kunna hantera risker. Och att hela tiden så handlar det ju om i akutsjukvården att vilken risk står den här patienten för, kopplat till kontaktorsaken? Vad är sannolikheten, givet den här patientens unika karaktäristika och tidigare sjukdomshistorik exempelvis, och nuvarande medicinering? Det är ofta information som saknas i det prehospitala akutsjukvårdssystemet, i alla fall i synnerhet när samtalet inkommer till larmcentralen. Då måste man ställa sig frågan, med vilken risk är vi villiga att ta, kopplat exempelvis till bröstsmärta? Om vi missar en patient, hur pass allvarlig blir konsekvensen för patienten? För att fånga de som är verkligt sjuka så behöver det finnas ett ganska stort mått i en larmcentral kontext i att också fånga upp de som inte är allvarligt sjuka. För tar du av det ena så får det påverkan på det andra. Stramar du åt antalet högprioriterade ärenden, då kommer du att minska antalet patienter, givetvis, som inte har behov av att få en ambulans utlarmad som prio ett. Men risken är också att patienter som har behov  också hamnar i de lägre prioriterade grupperna.

KRISTIAN

Ja, vi jobbar ju hela tiden med risker och sannolikheter. Jag menar, exemplet bröstsmärtor är ganska bra. Det är som sagt många som söker som inte har en allvarlig orsak. Det är många yngre som söker. Men likväl så tar vi EKG och hjärtprover på i stort sett alla som söker med bröstsmärtor just för att konsekvensen kan vara så allvarlig om det är en riktig hjärtmuskelskada.

JAKOB

Sammanfattningsvis kan man säga att risk är inte statiskt, utan det är någonting som återkommande behöver omvärderas  och inom akutsjukvården pratar man om att re-evaluera. Men det är helt enkelt att omvärdera patientens  risk. Och precis som Kristian sa, att patienten kan ha  en risk vid en tidpunkt och sen så förlöper tiden och då kan patienten ha en annan risk  och den kan minska eller den kan öka. Men utifrån ett prehospitalt akutsjukvårdsperspektiv  så handlar patientsäkerhet om att både ha ett system  som är byggt för att kunna hantera sin normala variation, det vi pratade om med säsongsvariation  och att uppdragens karaktär förändras över säsong  och även över dygn, men också att designa en beslutsmiljö som minskar risken för bias när det för medarbetarna är som mest pressat. För det har Daniel Kahneman tydligt visat  med sina forskningskollegor, att när tenderar vi människor  att fela i våra kliniska beslutsfattande? Jo, när det är som mest pressat. När mycket står på spel. Så vi behöver bra flöde och bra kognition  och för att vi ska kunna förbättra på riktigt så räcker det inte med att ledning säger  "Jobba bättre" till medarbetarna. Och det räcker inte heller bara med att flytta resurser. Utan ett, vi måste förstå variationen. Vad är normal variation i vårt system? Vi måste planera för den  och samtidigt skapa beslutsstöd och arbetssätt som hjälper medarbetarna att kunna fatta rätt beslut  när riskbilden ändras över tid.

KRISTIAN

Ja, man kan ju gå in på det här med risk på ett annat sätt också. Jag menar, när vi träffar en patient på akuten,  låt oss säga en patient med, ja vi kan ta buksmärtor  som är en av de vanligaste sökorsakerna. När man först bedömer patienten och kanske känner på magen och så bedömer man att det är en viss risk att det här rör sig om en blindtarmsinflammation. Okej, då tar vi prover på patienten och så ser vi att proverna ser normala ut. Då har risken minskat betydligt. Så vi tänker i banorna av pre-test probability. Vad är sannolikheten för en viss orsak före testet och vad är sannolikheten efter testet? Och i vissa fall kanske vi behöver göra något mer test. Till exempel provsvaren talar för att det finns en inflammation. Okej, då måste vi gå vidare och göra en datortomografi av buken  och då kan vi se, okej, det här var ingen blindtarmsinflammation  som ett exempel, eller så är det blindtarmsinflammation. Så det är hela tiden pre-test probability  och post-test probability om man tänker så.

JAKOB

Och ju längre in i akutsjukvårdskedjan man som patient kommer, desto större möjligheter har systemet att hantera risker. Just kopplat till det Kristian pratar om,  att man kan koppla på ytterligare undersökningar, ytterligare resurser för att möta upp. Kan vi utesluta den här risken eller kan vi bekräfta den? Ju tidigare i akutsjukvårdsskedet vi är, desto större är  osäkerheten och riskerna.

KRISTIAN

Jag antar att ni tänker så i prehospitala systemet också, att jag menar man  larmar ut ambulansen som prio ett, för att man har någonting, man befarar ett väldigt allvarligt tillstånd. Sen när ambulanspersonalen väl är på plats,  undersöker patienten, kanske tar EKG, vitalparametrar, och då landar man i att patienten  kanske inte ens behöver ambulans, eller i alla fall inte behöver  åka in till sjukhus med blåljus, så att det ändras efterhand.

JAKOB

Jag kan bara bekräfta det, absolut.

CECILIA

Men, Kristian Ängeby, hur kan din forskning användas i den här verksamheten?

KRISTIAN

Ja, men vi har lite olika studier på gång. En kollega håller på att titta på om vi kan genom att mäta antalet samtal till sjukvårdsupplysningen, 1177, förutse hur många som kommer till akuten efter hur många timmar. Så att vi har samlat in data från alla 1177-samtal under flera år och håller på och analyserar om man kan se att antalet akutbesök korrelerar med samtalen till 1177.

CECILIA

Varför skulle det kunna vara bra att veta då?

KRISTIAN

Ja, men om vi vet att det till exempel kommer fler patienter  åtta timmar efter antalet 1177-samtal har ökat  så kan vi vara förberedda på det och i bästa fall bemanna upp.

CECILIA

Har du fler exempel på projekt?

KRISTIAN

Vi har många spännande projekt. Ett annat som kanske bara är delvis korrelerat är att vi håller på att titta på vad det är som gör att vissa akutläkarkollegor jobbar fortare än andra? Vad har de för knep? Där har vi gjort studier där vi har intervjuat de snabbaste akutläkarna. De har vissa arbetssätt som till exempel att man tidigare skaffar sig en överblick över hela akutliggaren  och kanske påbörjar undersökningar på patienter  som ligger ändå längre ner i prioriteringslistan bara för att det ska gå snabbare. Så det handlar om logistik. Det handlar också om hur man kommunicerar med patienterna,  hur man kommunicerar med vårdteamet. Så det här är ganska spännande tycker jag  och där har vi också gjort en systematisk översikt på den litteratur som finns på området  och det är ganska lite. Men det finns en del som vi försöker publicera nu.

CECILIA

Superintressant. Vad sa du? Akutliggaren?

KRISTIAN

Ja, akutliggaren, det är den lista vi kan se på dataskärmen  där man ser vilka patienter är på min del av akuten just nu. När kom de in? Vad har de för sökorsak? Vad har de för vitalparametrar? Det är som en lång lista på patienter helt enkelt.

JAKOB

Är det alltid önskvärt med snabbhet?

KRISTIAN

Jag tycker det är önskvärt så länge det inte går ut över kvaliteten. Det ser vi inte att det gör så vitt vi vet nu. Men det ska inte vara firma fort och fel.

JAKOB

Så ni har också kopplat på kvalitetsmått till måttet snabbhet, eller?

KRISTIAN

I den här systematiska översikten som vi har gjort så har vi tittat på det i de artiklar som har framkommit helt enkelt. Där kan man inte se att det leder till minskad kvalitet. Och i framtida studier så kommer vi absolut titta på det.